证件名称      

证件号码      

通信地址      

邮政编码      

联系电话      

电子邮箱      

法人/其它组织      

名称      

组织机构代码      

营业执照信息      

法人代表      

联系人姓名      

联系人电话      

联系人电子邮箱      

申请人签名或者盖章      

申请时间      

所需信息情况      

所需信息的内容描述      

所需信息的用途      

选   填   部   分      

所需信息的索取号      

是否申请减免费用      

□ 申请。请提供相关证明      

□ 不申请。      

所需信息的指定提供方式（可多选）      

□ 纸面      

□ 电子邮件      

□ 光盘      

□ 磁盘      

获取信息的方式（可多选）      

□ 邮寄      

□ 快递      

□ 电子邮件      

□ 传真      

□ 自行领取/当场阅读、抄录