| 申请人信息 | 公民
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姓名
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工作单位
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证件名称
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证件号码
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通信地址
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邮政编码
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联系电话
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电子邮箱
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法人/其它组织
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名称
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组织机构代码
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营业执照信息
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法人代表
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联系人姓名
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联系人电话
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联系人电子邮箱
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申请人签名或者盖章
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申请时间
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所需信息情况
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所需信息的内容描述
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所需信息的用途
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选 填 部 分
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所需信息的索取号
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是否申请减免费用
□ 申请。请提供相关证明
□ 不申请。
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所需信息的指定提供方式（可多选）
□ 纸面
□ 电子邮件
□ 光盘
□ 磁盘
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获取信息的方式（可多选）
□ 邮寄
□ 快递
□ 电子邮件
□ 传真
□ 自行领取/当场阅读、抄录
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